Зачем нам медицинская страховка? Консультирует специалист в Мангистау

Если заглянуть в Закон «Об ОСМС» и Кодекс о здоровье народа и системе здравоохранения, то можно узнать, что в перечень медицинских услуг по страховке входит:

1. Медицинская помощь в амбулаторных условиях (диагностика и лечение заболеваний);
2. Медицинская помощь в стационарозамещающих условиях (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП), а также услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них;
3. Медицинская помощь в стационарных условиях;
4. Медицинская реабилитация;
5. Патологоанатомическая диагностика;
6. Подготовка посмертного донора;
7. Обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями при оказании медпомощи.
Однако не всем это покажется понятным, поэтому рассмотрим систему под другим углом.

– Руслан Фаризунович, Вы имеете большой опыт работы с населением и медицинским сообществом. Наверняка каждый день сталкиваетесь с возражениями против системы ОСМС и возмущениями касательно качества отечественной медицины. Что ответить человеку с такой позицией: «Я не платил ОСМС еще ни разу, и мне в принципе это не мешает. Зачем тогда я должен делать лишние траты каждый месяц? Тем более, если станет плохо, помощь и так окажут экстренно».

– Обязанность по уплате взносов предусмотрена Законом «Об обязательном социальном медицинском страховании», который подписан Главой государства. То есть, это обязательные платежи, которые должен делать каждый гражданин страны, а также иностранные граждане - трудовые мигранты из стран ЕАЭС, которые работают на территории Казахстана, и члены их семей.
Преимуществом при наличии статуса застрахованного в системе ОСМС является возможность получения более широкого перечня медицинских услуг. Экстренная помощь действительно оказывается и незастрахованным, так как проводится в рамках ГОБМП. Однако диагностика практически всех заболеваний входит только в перечень ОСМС, как и вся реабилитация (кроме реабилитации при туберкулезе) и большая часть планового лечения. К примеру, если что-то беспокоит, но острого состояния, требующего экстренных мер, нет. По ОСМС можно получить консультации узких специалистов, пройти диагностические процедуры, сдать многие лабораторные анализы, получить лечение в стационаре. Плановые операции, в том числе уникальные, с применением современных высоких технологий, тоже проводят по ОСМС.
Человек платит взносы не только потому, что это предусмотренная законом обязанность, но и потому, что несет солидарную ответственность перед обществом за свое здоровье. Такую же ответственность несет работодатель, производя отчисления за своего работника на ОСМС, создавая условия для прохождения им скрининговых исследований. И третьим участником является государство, которое заботится о повышении качества медпомощи и ее доступности, то есть создает все условия.

– Учитывая, что система работает уже два года, можете ли Вы сказать, что люди стали осознаннее относиться к своему здоровью? Как сейчас воспринимают ОСМС, стало ли больше плательщиков?

– Да, сейчас люди понимают, что реформа идет полным ходом и не будет отменена. При этом население уже испытывает на себе все ее преимущества. До запуска ОСМС люди не могли получить некоторые медицинские услуги, а теперь благодаря внедрению системы обязательного социального медицинского страхования большое количество медицинских услуг вошло в пакет ОСМС и стало доступным для застрахованных граждан только за счет взносов, без дополнительной оплаты за эти услуги. Сейчас гораздо больше людей могут рассчитывать на медпомощь в рамках ОСМС, причем получают ее качественно и своевременно. Конечно, учитывая сложную ситуацию в медицине из-за распространения коронавируса, возникла проблема нехватки медицинских кадров, ведь основные силы вынуждены были бросить на борьбу с коронавирусной инфекцией и снижение темпов его распространения, из-за чего не все услуги удается получить быстро, без ожидания. Фонд со своей стороны требует соблюдения положенных сроков предоставления услуги с медицинских организаций, и акиматы ведут работу над решением вопроса дефицита медицинских кадров, но быстро эту проблему решить невозможно. Думаю, что многие люди с пониманием относятся к этой ситуации, так как знают, что заболеть коронавирусной инфекцией может каждый, и очень важно в это время получить своевременное медицинское обслуживание.

– Отчего возникает столько жалоб на медицину? Люди часто говорят, что им отказывают в услугах, которые положены по ОСМС, предлагают пройти платно. Это незнание врачей закона, или нежелание выполнять положенное. Или такие ситуации происходят банально из-за человеческого фактора, когда конкретный врач повел себя ненадлежащим образом.

– Да, в Фонд направляются жалобы от населения. Но очень много сейчас поступает и обращений с благодарностью в адрес медицинских организаций и конкретных врачей. Часто благодарят наших экспертов и операторов контакт-центра 1406 за содействие в решении вопроса. Думаю, статистика всех видов обращений растет в целом, и происходит это потому, что люди стали ответственнее относиться к своему здоровью, изучают свои права пациентов и требуют их соблюдения. Люди отстаивают свои законные интересы, используя позицию Фонда как омбудсмена пациентов. Это нормальная практика во всем мире.
Благодаря обращениям населения мы узнаем, какие недочеты есть в системе здравоохранения, тщательно изучаем причину возникновения проблем. На основе анализа принимаются управленческие решения по урегулированию ситуаций, вследствие которых возникают жалобы.
Также нельзя не упомянуть и текучесть кадров в медицинских организациях. Часто конфликт возникает при обращении пациента к новым сотрудникам, не имеющим достаточного опыта. Фондом тщательно прорабатываются такие вопросы и на еженедельной основе проводятся совещания, вебинары, занятия с участием сотрудников медицинских организаций по работе с обращениями пациентов и недопущению подобных ситуаций.

– Если у новых сотрудников не всегда хватает опыта, чтобы верно проконсультировать пациента, возникает вопрос о его знаниях закона об ОСМС, умения разграничивать медуслуги по пакетам. Какая работа проводится в этом направлении?

– Практически каждый день и сотрудники филиала, и представители центрального аппарата Фонда проводят обучение целевых аудиторий медицинских работников, делая акцент на правилах оказания медицинских услуг, рассмотрении проблемных ситуаций, частых ошибок. Также на постоянной основе работают чаты и каналы в мессенджерах, где ведется оперативное консультирование медработников по возникающим сложным случаям, разбирают обращения, поступающие по всем каналам связи в Фонд. Темы обучения предусмотрены отдельно для сотрудников регистратуры и справочной, отдельно для врачей и медсестер ПМСП, для сотрудников служб поддержки пациентов.

– Поскольку приближается конец года, поясните читателям, как изменятся ставки на ОСМС в 2022 году? Что нужно, чтобы быть застрахованным и иметь доступ ко всем услугам, которые Вы озвучили?

– В следующем году вырастет размер отчислений работодателей на ОСМС до 3%. Однако взносы будут удерживаться от заработной платы по-прежнему в размере 2% от зарплаты.
Поскольку в 2022 году будет увеличен размер минимальной заработной платы с 42 500 тенге до 60 000 тенге, изменится и ставка взносов для самостоятельных плательщиков - с 2 125 тенге до 3 000 тенге (5% от 1 МЗП). Соответствующие изменения коснутся ИП, владельцев КХ и лиц, занимающихся частной практикой – с 2 975 тенге до 4 200 тенге (5% от 1,4 МЗП). Вырастет размер ЕСП для самозанятых граждан, поскольку единый совокупный платеж привязан к месячному расчетному показателю. Для жителей городов республиканского и областного значения он составит 3 063 тенге (1 МРП), для жителей других населенных пунктов – 1 532 тенге (0,5 МРП).
Напомню, что 15 льготных категорий населения взносы платит государство. Поэтому эти лица застрахованы автоматически и все услуги по ОСМС должны получать бесплатно.
Чтобы застраховаться, необходимо иметь оплату взносов за 12 предыдущих месяцев. Исключение есть для плательщиков ЕСП, которым получить статус застрахованного можно при наличии трех последующих платежей. Если не совершить платеж ЕСП своевременно за текущий месяц или заранее, то статус будет утерян, а для его восстановления придется снова ждать наступления третьего последовательного платежа ЕСП, либо погасить задолженность за 12 предыдущих месяцев в качестве самостоятельного плательщика. Многие стали производить оплату заранее, чтобы не пропустить период. Радует, что люди сейчас делают взносы осознанно и хотят получать все услуги, которые становятся доступными им по ОСМС.

Если у вас имеются вопросы по поводу получения статуса застрахованного или получения медпомощи, вы можете обратиться в службу поддержки пациентов, которые имеются в каждой медицинской организации, либо оставить обращение в Фонд социального медицинского страхования по удобному для себя каналу связи: официальный сайт fms.kz, контакт-центр 1406, мобильное приложение Qoldau 24/7 и SaqtandyryBot в Telegram.