ОСМС: в Мангистауском филиале ответили на самые часто задаваемые вопросы

Жанетта Нурбергеновна, люди часто задаются вопросом, почему мы должны платить в систему медстрахования и на что тратятся наши деньги?

- Хочу пояснить некоторые ключевые цифры по финансированию закупа медицинской помощи на 2021 год. Согласно плану закупа, на 2021 год бюджет на оказание медицинской помощи населению предусмотрен в размере 57 миллиардов тенге, включая объем гарантированной государством медпомощи (ГОБМП) – в 36 миллиардов тенге и медуслуги в пакете обязательного социально-медицинского страхования (ОСМС) – 21 миллиард тенге. Из них на оплату мероприятий в условиях ЧП в целях недопущения распространения COVID-19 в стране - 1,48 миллиарда тенге. Что для нас важно обеспечить на эти деньги? Пациент должен получать качественную медпомощь практически в любой клинике, которая заключила контракт с фондом медстрахования, независимо, где она находится и какой формы собственности. Филиалом заключены договоры с 56 поставщиками медицинских услуг, из них 30 клиник - это частники. В прошлом году было 26 субъектов. Каждый год доля частного сектора растет, разворачивается серьезная конкуренция на рынке. Это возможности для пациента выбрать лучшую клинику. Списки поставщиков медслуг размещены на сайте фонда – Fms.kz.

Каковы приоритетные направления в части финансирования?

- Прежде всего, расширяется доступность медуслуг на амбулаторно-поликлиническом уровне, увеличивается финансирование дневных стационаров, значительные средства идут на развитие сельской медицины, дальнейшее внедрение дистанционных услуг с учетом пандемии и возможностей цифровизации. Особое внимание уделено профилактической медицине, охране детского здоровья, школьной медицины, онкогематологии. Что касается вопроса лекарственного обеспечения, на закуп препаратов на уровне поликлиник предусмотрено 4,57 миллиарда тенге, из них в рамках ГОБМП – 3,76 миллиарда, в пакете ОСМС - 823 миллиона тенге. Если в 2020 году в области лекарственными средствами на амбулаторном уровне обеспечивались 102 620 пациентов, то только за 5 месяцев 2021 года обеспечены 55 950 больных.

Людей волнует доступ к услугам высокоточной диагностики МРТ/КТ, дорогостоящим исследованиям, медицинской реабилитации, в том числе постковидной.

- Мы помним, что если в прошлом году казахстанская медицина испытывала колоссальную нагрузку, тысячи пациентов были лишены возможности получить плановую медицинскую помощь, то сейчас все медицинские организации страны продолжают свою работу в штатном режиме. В первом квартале мы получили рост медицинских услуг, оказанных населению. Так, в этом году увеличились объемы консультативно-диагностической помощи на уровне поликлиники, что дает возможность немного сократить очереди и быстрее давать направления на бесплатные обследования для застрахованного населения. Всего оказано более 1,8 миллиона таких услуг на сумму 2,5 миллиарда тенге. Фонд продолжает стимулировать развитие медицинской реабилитации, в том числе на амбулаторном уровне. Так, количество медицинских организаций, оказывающих реабилитационную помощь в области, увеличилось с 16 до 18 клиник (из них 11 медицинских организаций частные или 61,1%). В том числе 16 медицинских организаций оказывают услуги по постковидной реабилитации. Коронавирусная инфекция опасна для переболевших постковидными осложнениями. Фонд всячески поддерживает развитие реабилитации в стране, в том числе постковидной. Реабилитация позволяет предупредить на ранних стадиях развитие опасных хронических заболеваний, лечение которых может потребовать внушительных финансовых затрат из бюджета здравоохранения. В Мангистауской области за 4 месяца было пролечено больных на сумму 507,5 миллиона тенге. Из них в круглосуточных стационарах 1748 случаев на сумму 359,1 миллиона тенге; в стационарозамещающих - 993 на сумму 115,8 миллиона тенге; в амбулаторных - 817 на сумму 32,5 миллиона тенге.

Как распределяются деньги на медпомощь коронавирусным больным, какие услуги для застрахованных в системе ОСМС бесплатные в период пандемии, получают ли свои надбавки врачи и медработники в целом?

- Необходимо отметить роль Фонда в финансировании мероприятий в предотвращении распространения КВИ, диагностике и лечении больных коронавирусной инфекцией. Основная сумма финансирования предусмотрена на выплату надбавок к заработной плате медицинских работников, задействованных в борьбе с коронавирусом. В январе текущего года 1286 медицинских работников области получили надбавки на сумму 285,3 миллиона тенге, в феврале 1228 медицинских работников получили надбавки на сумму 264 миллиона тенге. За март сумма выплат составила 256,2 миллиона тенге 1305 работникам, в апреле 1469 медицинских работников получили надбавки к заработной плате на сумму 313 миллионов тенге. Также 1752 медицинских работника Мангистауской области, занятые в борьбе с коронавирусом, получили надбавки к заработной плате за май текущего года на сумму 406,4 миллиона тенге.

Одно из главных направлений работы Фонда – это обратная связь с населением и защита прав пациентов, оказание населению квалифицированной информационной и консультационной поддержки. Как проводилась работа в этом направлении?

- За 5 месяцев 2021 года по различным каналам обратной связи в Мангистауский филиал Фонда социального медицинского страхования поступило свыше 1 300 обращений от населения. Среди поводов для обращения: получение статуса ОСМС, отсутствие лекарственных средств, длительное ожидание консультативно-диагностических услуг, качество оказания медицинской помощи в поликлиниках и стационарах, несоблюдение сотрудниками медорганизаций врачебной этики и деонтологии, отказ в госпитализации и т.д. Большая часть обращений, или около одной тысячи, имеют консультационный характер, 182 – это жалобы, 143 – благодарности в адрес медицинских организаций и врачей. Филиал Фонда получает обратную связь с населением через телефон контакт-центра 1406, мобильное приложение Qoldau 24/7, а также через непосредственное обращение в офис филиала. При этом сохраняются тенденция жалоб населения на качество и доступность помощи в медицинских организациях. На сегодняшний день со стороны населения все еще поступают вопросы по работе медицинского страхования. Еще раз подчеркну, что важно в самих медицинских организациях наладить работу служб поддержки пациентов и внутреннего аудита, сделать их помощниками своих пациентов, чутко реагировать на их потребности и работать в этом направлении. Из-за недостаточной поддержки в больницах и поликлиниках пациенты вынуждены отстаивать свои права через Фонд медицинского страхования.

Как проводится мониторинг качества и объема медицинских услуг?

- Фонд занимает непримиримую позицию по отношению к нарушению прав пациентов на доступную и качественную медпомощь. Одним из рычагов воздействия является экспертиза и мониторинг качества и объема оказанных населению медицинских услуг со стороны Фонда медстрахования. По итогам 1 квартала экспертами филиала проведено 57 мониторингов качества и объема, из них:

- целевой мониторинг – 16 медицинских организаций, по итогам которого выявлено 424 дефекта (за аналогичный период 2020 года целевой мониторинг – 13 медучреждений, выявлено 1 970 дефектов);
- внеплановый мониторинг – 11 медицинских организаций, из них по обращениям потребителей медицинских услуг – 10 (охват жалобами 7 организаций, 2 – по припискам, 6 - на качество и доступность медицинский помощи, 2 – по оформлению медицинской документации (выписного эпикриза), по результатам которого выявлено 19 дефектов (за аналогичный период 2020 года внеплановый мониторинг не проводился).

С этого года Фонд для профилактики нарушений со стороны поставщиков внедрен новый вид мониторинга – проактивный мониторинг. Теперь при выявлении дефекта поставщик должен в течение 45 календарных дней со дня подписания заключения устранить выявленные дефекты и неисполненные обязательства. В случае неустранения дефектов в указанный срок, последуют меры финансового взыскания. Считаю, что данное нововведение позволит повысить доступность и качество медицинских услуг, и сделать более доверительными отношения с поставщиками.

За 1 квартал текущего года проактивный мониторинг был проведен в 25 медицинских организациях согласно утвержденному плану. Основными замечаниями экспертов Фонда, выявленными в ходе мониторинга, были:

- некорректное ведение документации в информационных системах;
- отклонения от стандартов диагностики и лечения;
- неукомплектованность кадрами и недооснащенность медицинской техникой, которая напрямую влияет на доступность и качество оказания медицинских услуг.

Первый опыт показал, что медицинские организации заинтересованы в исправлении ситуации и недопущении в дальнейшем дефектов, преодолена «порочная» практика сокрытия дефектов, которая не позволяла проанализировать, выявить причины дефектов и планово исправлять ситуацию.

Наши эксперты постоянно работают над улучшением качества и доступности медицинских услуг и в конечном счете все делается для того, чтобы права пациентов были соблюдены.


Каков на сегодняшний день охват населения обязательным социальным медицинским страхованием?

- Фондом продолжается работа по повышению охвата населения медицинским страхованием. На сегодня участниками системы медицинского страхования являются 86,5% населения нашей области. Оставшиеся вне системы ОСМС всегда имеют право на получение медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

Есть категория так называемых нестабильных плательщиков. То есть, за них были получены когда-либо отчисления и (или) взносы, но они не регулярны, вследствие чего образуется задолженность и статус застрахованности в медицинском страховании отсутствует. Ведь одно- или двухразовая оплата единого совокупного платежа или взноса, как самостоятельного плательщика, не дает право получать медицинские услуги в пакете ОСМС в течение всех 12 месяцев. Важно соблюдать регулярность платежей.
Необходимо отметить важность межведомственной работы по вовлечению населения в ОСМС – совместно с местными исполнительными органами, с привлечением национальной палаты предпринимателей «Атамекен», подразделениями департамента госдоходов и медицинскими организациями.

По-прежнему остается проблемой актуализация списков работников малого и среднего бизнеса. Напомним, в прошлом году по решению Правительства для поддержки в период пандемии субъекты малого и среднего бизнеса были освобождены от уплаты обязательных платежей, в том числе за ОСМС. Для идентификации своих работников в системе ОСМС организациям малого и среднего бизнеса необходимо было внести их в базу данных для обеспечения статуса застрахованности.

В настоящее время около 5,8% работодателей (338 субъектов малого и среднего бизнеса) из числа освобожденных от уплаты взносов не актуализировали списки своих работников. В связи с чем данные работники не имеют статуса застрахованных и ограничены в получении медицинской помощи.

Хотелось бы призвать работодателей проявлять ответственность за своих работников и вносить их данные в информационную систему Фонда для снятия с них задолженности в соответствующий период действия постановления. Со своей стороны Фонд продолжит конкретную работу с представителями малого и среднего бизнеса через акиматы и налоговые органы.
Также призываю тех, кто оказался вне системы ОСМС, стать ее участником. Застрахованные граждане имеют доступ к широкому спектру медицинских услуг в пакете ОСМС и не ограничиваются объемом и стоимостью медицинских услуг, независимо от размера уплачиваемых взносов.