Вопросы и ответы: Обязательное социальное медицинское страхование в Казахстане
Более 20 вопросов задали пользователи участникам конференции, посвященной системе социального медицинского страхования. Жителей Мангистау интересовало, смогут ли пациенты прикрепиться не к государственной, а к частной клинике, когда новая система начнет действовать, и какие услуги они смогут получить в поликлиниках бесплатно.
В видеоконференции приняли участие Руслан Фаризунович Бектубаев, директор филиала НАО «Фонд социального медицинского страхования» по Мангистауской области; Мадина Танатбергеновна Баспаева, руководитель отдела мониторинга качества медицинских услуг Мангистауского областного филиала НАО «Фонд социального медицинского страхования»; Гайни Медыгуловна Турсинова, главный эксперт отдела мониторинга качества медицинских услуг Мангистауского областного филиала НАО «Фонд социального медицинского страхования»; Айжан Нурллина, заместитель директора Актауской городской поликлиники №2 (АГП); Кудайберген Жалымбетов, директор ТОО «Медицинский центр Жалымбетов»; Алтынгуль Коптлеуова, главный врач ТОО «Медицинский центр «ЯСИН». Модератор видеоконференции — журналист Лиана Рязанцева.
Более 20 вопросов задали пользователи участникам конференции, посвященной системе социального медицинского страхования. Жителей Мангистау интересовало, смогут ли пациенты прикрепиться не к государственной, а к частной клинике, когда новая система начнет действовать, и какие услуги они смогут получить в поликлиниках бесплатно.
Ведущий: На днях завершилась кампания прикрепления к поликлиникам. Около 300 тысяч человек по всему Казахстану воспользовались этим правом и выбрали другие поликлиники. Но нам, конечно, интересно, насколько активными были люди в Актау и в Мангистауской области?
Руслан Бектубаев: В период с 15 сентября по 15 ноября этого года своим правом выбора медицинской организации воспользовалось около восьми тысяч мангистаусцев. Особую активность проявили две медицинские организации - ТОО «Мухамбет» в Мунайлинском районе и ТОО «Жалымбетов» в Жанаозене. К этим двум медицинским организациям прикрепилось более пяти тысяч человек. Необходимо сказать, что большинство мангистаусцев воспользовались своим правом, непосредственно придя в клиники, но были и жители, которые воспользовались своим правом через портал электронного правительства. Таких у нас не очень много - всего 33 человека.
Ведущий: Мы знаем, что сейчас в кампании прикрепления участвуют не только государственные медицинские организации, но и частные, много ли таких частных клиник у нас?
Руслан Бектубаев: Всего в прикрепительной кампании приняли участие 22 медорганизации, из них 12 государственных и 10 частных клиник. Необходимо отметить, что три медицинские организации приняли участие в этом году впервые.
Ведущий: У нас в студии представитель частной клиники, расскажите, как вы работаете сейчас в системе государственно-частного партнерства?
Коптлеуова Алтынгуль: Клиника «ЯСИН» работает с 3 января 2018 года. Уже почти год работаем, взяли госзаказ. Начинали мы в прошлом году с программы кампании прикрепления с 13 тысяч прикрепленных, в этом году на начало кампании прикрепления у нас было 20 тысяч, а на конец - 21 414 человек.
Пользовательь: Не получится ли так, что все захотят прикрепиться к частникам, а государственные останутся без пациентов?
Руслан Бектубаев: На начало прикрепительной кампании по области в регистре состояло 674 355 человек. Уже на момент кампании частными медицинскими организациями было прикреплено более 66 тысяч человек, что составляет не более 10 процентов от всего прикрепленного населения. За период кампании прикрепления воспользовались правом около восьми тысяч человек, из них шесть тысяч прикрепились к частным медицинским организациям - это порядка 70 процентов. В основном, прикрепление идет к частным медорганизациям, но в общем разрезе прикрепленных доля не такая большая.
Пользователь: Понятно, что в Актау есть из чего выбирать, а в районах, есть ли там варианты, частные поставщики?
Руслан Бектубаев: В прикрепительной кампании участвовало 10 частных клиник, самое большое количество представлено в Актау (пять клиник), по две клиники в Жанаозене и Мунайлинском районе, и еще одна расположена в Акшукуре.
Пользователь: Допустим, мы выбрали поликлинику, и что дальше? Какие услуги в этой поликлинике мы имеем право получить бесплатно?
Руслан Бектубаев: В первую очередь, это услуги первичной медико-санитарной помощи, консультативно-диагностические услуги. Проще говоря, при обращении в поликлинику по поводу острого заболевания или же обострения хронического заболевания прием будет бесплатный. Бесплатны прививки детям, патронаж детей до одного года, наблюдение за беременными женщинами, наблюдение за больными, состоящими на диспансерном учете, бесплатное проведение скринингов, экстренная стационарная помощь, неотложная медицинская помощь и так далее, то есть на сегодняшний день то, что входит в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП).
Пользователь: Отслеживает ли фонд то, как оказываются услуги? Проводится ли мониторинг?
Руслан Бектубаев: 1 января 2018 года филиал фонда заключил договоры с 55 медицинскими организациями, в том числе с 29 государственными и 26 частными. По ежемесячным результатам оказания медицинских услуг все клиники предъявляют финансовые документы для оплаты. Обязательным условием оплаты является проведение мониторинга качества и объёма оказанных услуг. Мониторинг проводится в информационных системах. После того, как информационная система выявит дефект, ими занимаются врачи-эксперты филиала фонда. Получается, проходит двойной контроль за качеством медицинских услуг.
Пользователь: Мы знаем, что в прошлом году мы могли написать заявление и обслуживаться в поликлинике, даже если она очень далеко от дома. Сейчас принцип - чем ближе к дому один из самых важных, с чем это связано?
Руслан Бектубаев: Чтобы получить необходимые услуги, которые предусмотрены ГОБМП, необходимо обеспечить территориальную доступность этих услуг. Также должен соблюдаться принцип «семейственности». В идеале все члены семьи должны обслуживаться у одного врача общей практики, терапевта или педиатра. Немаловажным является то, что вызовы скорой помощи по четвертой категории теперь принимаются через пункты неотложной помощи в поликлиниках, поэтому фактор проживания человека рядом с поликлиникой имеет огромное значение, чтобы врачи могли оказать медицинскую помощь.
Пользователь: Когда же система медицинского страхования заработает в полную силу, что сейчас происходит с реформой?
Руслан Бектубаев: Согласно «Закону о медицинском страховании» от 16 ноября 2015 года, внедрение системы страхования планировалось с 1 января 2018 года. Вместе с тем в декабре 2017 года были внесены поправки в сроки внедрения медицинского обслуживания по ОСМС. Срок перенесен на 1 января 2020 года. На сегодняшний день проводится работа по конкретизации гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи. Сегодня гарантированный объём носит декларативный характер в большей своей части, поскольку нет четких определенных видов услуг, которые обеспечены денежными средствами, поэтому Министерством здравоохранения по поручению президента проведена работа по конкретизации ГОБМП, и с 2020 года у нас будет гарантированный объем и пакет медицинского страхования. Гарантированный объём будет базовым, то есть доступный всем жителям нашей республики, вне зависимости застрахован он или нет. Пакет социального медицинского страхования будет включать в себя дорогостоящие консультативно-диагностические лабораторные услуги, такие как КТ и МРТ, которые в настоящее время доступны только социально-уязвимой группе населения. Кроме того, в пакет будет входить восстановительное лечение и реабилитация, дополнительное амбулаторно-лекарственное обеспечение, кроме того, что положено в рамках ГОБМП.
Пользователь: Чем же тогда занимается сейчас фонд?
Руслан Бектубаев: Фонд на сегодняшний день является оператором гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи, то есть финансирует медицинские организации, которые оказывают ГОБМП. Сейчас в нашем филиале работают 25 сотрудников, большая часть из них — это финансисты и экономисты, есть врачи-эксперты. Функцией филиала на сегодняшний день является закуп медицинских услуг и оплата оказанных медицинских услуг населению. Кроме того, осуществляется информационно-разъяснительная работа по внедрению обязательного медицинского страхования.
Пользователь: Я не знал, что была кампания прикрепления, могу ли я теперь прикрепиться?
Мадина Баспаева: Если гражданин не воспользовался правом выбора поликлиники во время кампании, то он будет обслуживаться в той поликлинике, к которой он был ранее прикреплен. Но тот факт, что кампания прикрепления завершилась, не означает, что вы больше не можете поменять поликлинику. Законодательство дает право на перекрепление по нескольким основаниям, а именно:
1. В случае переезда;
2. В вашей поликлинике произошли изменения: она закрылась, перестала оказывать услуги, была реорганизована, не стала продлевать контракт с Фондом медицинского страхования на оказание услуг или лишилась контракта с ним по каким-то иным причинам;
3. Непосредственно кампания прикрепления с 15 сентября по 15 ноября;
4. Право свободного выбора поликлиники один раз в год помимо кампании прикрепления;
5. У вас появилась добровольная медицинская страховка, и по договору покрываются услуги поликлиники;
6. В случае, если вас автоматически прикрепили по месту жительства решением специальной комиссии, а вы не согласны с ее решением. Такое случается, если вы не делали свой выбор в период кампании или при переезде. Бывает, что ваша поликлиника перестает быть поставщиком фонда или проводит внутреннюю реорганизацию и перестает оказывать услуги. В этом случае прикрепление проводит специальная региональная комиссия;
7. Если рядом с вами появилась новая поликлиника и она вошла в список поставщиков фонда.
Пользователь: Что делать, если поликлиника отказывается прикреплять, к кому обращаться?
Мадина Баспаева: Существует несколько причин, которые имеют законодательные основы для отказа в прикреплении. Например, если ваши данные по месту проживания введены некорректно или вообще отсутствуют. Еще одной причиной является, если при прикреплении ребенка отсутствует законный представитель.
Пользователь: Я прикрепился к частной клинике. Попал бесплатно на прием к врачу-терапевту. Он направил меня еще к трем врачам - это должно быть бесплатно или нет? Врач дал направление на анализы - почему я должен платить за них? Чем тут может помочь ФСМС?
Мадина Баспаева: Согласно перечню ГОБМП указанный маршрут пациента должен проводиться бесплатно при наличии показаний и направлений специалистов. Услуги по направлению поликлиник, если они входят в перечень ГОБМП, оказываются для граждан бесплатно. Оплата осуществляется между организацией и фондом согласно заключенным договорам. При возникновении подобных ситуаций, когда привлекаются дополнительные средства пациентов, вы можете обратиться непосредственно к нам в отдел мониторинга качества медицинских услуг по телефону: 46-27-59.
Пользователь: Могу ли я прикрепиться к хорошей частной клинике?
Мадина Баспаева: Один из принципов прикрепления граждан к клиникам - это свободный выбор медицинской организации. По нашему региону в кампании прикрепления участвовало 22 организации, из них 10 - частные клиники. Перечень организаций размещен на сайте фонда и управления здравоохранения, то есть, зайдя на сайт, вы увидите список тех организаций, которые участвуют в кампании прикрепления. Перед тем, как выбрать поликлинику, нужно ознакомиться с этим списком и осуществить свой выбор.
Пользователь: Если я пришел к врачу и получил направление на дорогие процедуры (МРТ и т.д.), которые нигде не работают, кроме как в частных поликлиниках - я сам все буду платить?
Мадина Баспаева: В 2018 году фонд заключил договоры с частными поставщиками на оказание дорогостоящих медицинских услуг. Туда вошли клиники: ТОО «SofieMed Group», ТОО «Денсаулык» и ТОО «Нейрон», это помимо областной больницы. Дорогостоящие диагностические обследования в рамках ГОБМП на сегодня оказываются социально уязвимой категории населения. И если на амбулаторном уровне подлежит проведение дорогостоящих диагностических обследований, и вы относитесь к этой категории населения, то по направлению специалистов вы будете проходить их бесплатно. Оплата будет производиться фондом. Одно из требований к поставщикам - перечень ГОБМП должен быть вывешен в доступных местах возле регистратуры для того, чтобы, придя в поликлинику, человек смог прочитать, что ему положено бесплатно. И также должен быть список - кто относится к социально уязвимой категории населения.
Пользователь: Если в поликлинике нет врача? А есть в частной? Я платить сам буду за прием?
Гайни Турсинова: Если в организации первичной медико-санитарной помощи отсутствует профильный специалист, осмотр которого необходим данному пациенту, то участковый врач должен выдать направление к такому узкому специалисту той поликлиники, которая также является поставщиком фонда и имеет договор с фондом.
Пользователь: Если врач выписал лекарства, опять вопрос - я сам за свой счет все покупать буду?
Гайни Турсинова: На уровне амбулаторно-поликлинической помощи амбулаторно-лекарственное обеспечение осуществляется согласно приказу Министерства здравоохранения, где указывается перечень лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, а также перечень заболеваний, по которому идет бесплатное обеспечение. На уровне стационарной помощи данные лекарственные средства предоставляются бесплатно согласно утвержденным лекарственным формулярам.
Пользователь: Супруга - гражданка России, постоянно проживающая в Актау по виду на жительство в РК. Имеет ли она право на бесплатную медицинскую помощь?
Гайни Турсинова: Согласно Кодексу РК о здоровье народа и системе здравоохранения иностранные граждане, постоянно проживающие на территории Республики Казахстан, то есть имеющие вид на жительство, имеют право наравне с гражданами РК получать бесплатную медицинскую помощь. Временно проживающие иностранцы получают только экстренную медицинскую помощь.
Ведущий: В этом году медицинский центр «Жалымбетов» впервые прикрепил население, но функционировать начнет с 1 января 2019 года. Какую подготовительную работу вы на сегодняшний день ведете?
Кудайберген Жалымбетов: Для того, чтобы быть готовым к 1 январю 2019 года, уже сейчас готовим списки прикрепленного населения, а также делаем разделение этого населения по возрасту, полу и по месту жительства. Это делается для того, чтобы определить количество больных диспансерных групп, детей, а также для того, чтобы определить объем лекарственных средств. Подготовительная работа подходит к концу. Я надеюсь, что к 1 января мы будем уже готовы к оказанию качественных медицинских услуг населению.
Ведущий: Вопрос к представителю государственной поликлиники АГП №1. Есть ли сложности в работе с частными клиниками?
Айжан Тулеймуратова: Мы с 2017 года начали работать с частными клиниками. В три клиники мы отдали свое население. Если мы в 2016 году обслуживали 120 тысяч человек, то в 2017 году клиники «Сеным», «Ясен» и «Нейрон» забрали большое количество пациентов. Это облегчило нам работу, у нас на 30 тысяч пациентов стало меньше. В связи с тем, что у нас появляются частные клиники, идет разгрузка. Очень большое скопление народа создает определенные трудности, очереди, плюс к этому мы еще с 1 июня 2018 года согласно приказу начали круглосуточное обслуживание населения, мы разгружаем Скорую помощь. Это пациенты, которые относятся к четвертой категории, в частности, это диспансерные и тяжелые больные. В течение суток у нас работают четыре бригады. Они обслуживают больных, которых нам передают по Скорой помощи. Мы бы были рады, если в Актау будет больше частных клиник, так как одним из принципов ПМСП является принцип доступности. Ну, а на счет диспансерных больных я скажу так, если даже он прикрепился к другой частной организации, до конца года этот пациент будет обслуживаться у нас и будет получать все льготы, которые ему положены. С 1 января 2019 года эти пациенты будут обслуживаться в своих частных клиниках, к которым они прикрепились, и получать все необходимое уже там.
Ведущий: Частный медицинский центр «ЯСИН» отработал уже год в Актау с прикрепленным населением. Расскажите, пожалуйста, столкнулись ли вы с какими-либо проблемами или с недопонимаем со стороны населения?
Алтынгуль Коптлеуова: С начала года были проблемы по обслуживанию населения, были непонятные вопросы по разделению участков, проблемы по обеспечению лекарственными препаратами. Но по ходу работы мы эти проблемы потихоньку исправляем. На сегодняшний день вопрос с лекарственным обеспечением уже решен. К тому же мы оказываем помощь еще и государственным поликлиникам по обеспечению диагностическими обследованиями.
Ведущий: Какие способы прикрепления населения на сегодняшний день существуют?
Гайни Турсинова: На сегодня казахстанцам предлагается четыре способа прикрепления:
1. Непосредственно в самой поликлинике;
2. Через портал электронного правительства;
3. В Центрах обслуживания населения Connection point;
4. Посредством Telegram-бота портала eGov.kz.
Однако скоро прикрепление через саму поликлинику будет исключено, но тогда те, кто привык физически обращаться в учреждение, могут просто воспользоваться всеми тремя другими способами, то есть нет причин для беспокойства по этому поводу.
Партнёрский проект ФОМС и lada.kz