Как можно бесплатно вылечить зубы в Актау, и что о системе ОСМС думают частные стоматологи
ОСМС, как говорят в Минздраве – это альтернатива платному здравоохранению. Участие в системе медстрахования на сегодняшний день является обязательным. Отчисления в систему производят работодатели за своих сотрудников. А также человек может сделать взносы за себя сам.
Кто и сколько будет платить за ОСМС в 2023 году?
Работодатели за работников платят ежемесячно в размере 3% от заработной платы. Наемные работники и сотрудники, работающие по договору ГПХ – 2% от своего дохода. Индивидуальные предприниматели – 5% от 1,4-кратного минимальной заработной платы, то есть 4 900 тенге. Подробнее о размерах платежей можно узнать здесь.
Кто и как может бесплатно вылечить зубы по ОСМС?
Плановую стоматологическую помощь бесплатно могут получать дети до 18 лет и беременные женщины. Экстренную стоматологическую помощь бесплатно оказывают:
-детям до 18 лет;
-беременным женщинам;
-участникам ВОВ и приравненным к ним;
-инвалидам I, II, III групп;
-многодетным матерям, награждённым подвесками "Алтын алка" и "Кумыс алка";
-получателям адресно-социальной помощи;
-пенсионерам по возрасту;
-больным инфекционными и социально значимыми заболеваниями;
-неработающим лицам, осуществляющим уход за ребенком-инвалидом и инвалидом первой группы.
В экстренных случаях вышеперечисленные категории граждан могут рассчитывать на: обезболивание; препарирование и наложение пломбы; удаление зуба с обезболиванием; периостотомию; вскрытие абсцессов.
При чём тут частные клиники?
Чтобы больше граждан могли получить качественные медицинские услуги, государство разрешило частным клиникам тоже лечить пациентов по программе ОСМС. Это удобно клиникам, потому что государство им гарантирует оплату лечения, а также пациентам, которые предпочитают частные медучреждения. Мы связались с владельцами нескольких стоматологий в Актау, в которых можно лечить зубы по ОСМС. Участники системы рассказали, что с этого года механизм их работы изменился. Теперь они заключают договор напрямую с Фондом соцмедстрахования. А раньше работали через посредников, то есть через поликлиники.
- Решение о заключении договоров напрямую с Фондом связано с тем, что в системе выявляли нарушения. Я говорю о так называемых приписках. То есть фактически не оказанные услуги вносили в информационные системы, как полученные пациентами. Фонд, убрав посредников, решил минимизировать коррупционные риски – чтобы деньги налогоплательщиков осваивали строго по назначению. Помимо того, что система теперь будет прозрачнее, я думаю, стоматологиям станет легче работать: все спорные моменты мы будем решать только с Фондом, - рассказала стоматолог Рахат Кульмамбетова.
Другие стоматологи в беседе с журналистом Lada.kz отметили, что в прошлом году столкнулись с рядом проблем, работая по системе ОСМС. По их словам, оплату за оказанные услуги им задерживали, за некоторую выполненную работу им и вовсе не заплатили, ссылаясь на протокольные проволочки. Спорные ситуации возникали также при опросе пациентов.
- Были случаи, когда поликлиника обзванивала наших пациентов с вопросом, лечили ли они зубы. Некоторые забывали, что проходили лечение и отвечали, что нет. Это вызывало подозрение. Потом мы перезванивали, напоминали, какого числа была проведена процедура, и в итоге пациент подтверждал свой визит. Или, например, когда пациент не брал телефон - тоже возникали сложности, - рассказали стоматологи.
Большинство стоматологий в Актау не работают по системе ОСМС
В Мангистау насчитывается больше 100 стоматологических клиник и кабинетов. Из них только 27 организаций, в том числе восемь государственных, подали заявку на участие в системе ОСМС. Низкую заинтересованность в участии владельцы некоторых стоматологий объяснили в нерентабельности и бюрократии, с которой приходится сталкиваться, работая по программе.
- Наша клиника работает больше 10 лет. Мы оказываем помощь и взрослым, и детям. Про систему ОСМС наслышан, но, на мой взгляд, она ориентирована на небольшие стоматологические кабинеты. Им это выгодно для раскрутки, покрытия расходов на материалы. Наша клиника работает как часы, поток пациентов большой, так что в так называемой финансовой подушке мы не нуждаемся. Плюс я не хотел бы связываться с бюрократией, бумажной волокитой, а система предусматривает отчеты, так что мне все это не нужно. Лучше я потрачу время и ресурсы на подготовку новых кадров и маркетинг для продвижения клиники, - рассказал один из владельцев стоматологии.
Сколько денег выделили Мангистауской области в этом году?
По данным Фонда соцмедстрахования, на закуп стоматологической помощи по Мангистауской области в 2023 году выделено свыше 1,3 миллиарда тенге. По итогам проведения закупа договоры заключены на 752,8 миллиона тенге. На остальную сумму планируется провести закуп в течение 1 квартала 2023 года.
От чего зависит сумма госзаказа?
Планирование объемов оказываемой за счет средств фонда стоматологической помощи ведется с учетом анализа фактического потребления услуг за последние три года, среднего количества обращений, демографических показателей, средней численности населения.
Планирование бюджета на услуги стоматологической помощи осуществляется сначала на уровне областей и городов республиканского значения, а затем на уровне республики.
Коррупционные риски, приписки и проверки
В социальных сетях регулярно появляются жалобы на работу системы обязательного социального медицинского страхования. Некоторые сообщают о том, что в приложении Damumed, где отражаются записи к врачам, порой появляются визиты к докторам и анализы, которых пациент никогда не совершал и не сдавал. Редакция Lada.kz спросила у представителей Фонда, как часто такие факты встречались.
- Мониторинг исполнения условий договора осуществляется в рамках гражданско-правовых отношений между Фондом и поставщиком медицинских услуг. Однако, стоматологическая помощь до 2022 года включительно оказывалась по договорам соисполнения между поставщиком Фонда и стоматологическими клиниками. Фонд, руководствуясь нормами Гражданского кодекса РК, не имел права вмешиваться в договорные отношения третьих лиц, стороной которых не являлся. Фонд мог осуществлять мониторинг только на основании жалоб потребителей, а также на основании представлений правоохранительных и надзорных органов. Таким образом, в 2022 году Фондом рассмотрено 195 обращений касательно оказания стоматологической помощи, из них по взрослым пациентам – 109 обращений, детям – 86 обращений. Поводами жалоб в части приписок было 13 случаев, - сообщили в пресс-службе Фонда.
В фонде рассказали, что существует несколько видов мониторинга на предмет соблюдения поставщиками медицинских услуг условий договора закупа, стандартов организации оказания медицинской помощи и клинических протоколов.
Это текущий мониторинг, который проводится на регулярной основе в информационных системах здравоохранения или путем посещения субъекта здравоохранения.
Целевой мониторинг – проводится по определенным видам медицинской деятельности и медпомощи согласно плану Фонда.
Внеплановый мониторинг – проводится при выявлении фактов неподтвержденных случаев оказания медуслуг, при поступлении обращений от физических или юридических лиц, при выявлении нарушений по результатам текущего или целевого мониторингов другого поставщика.
Проактивный мониторинг – проводится с посещением производственной базы. Он направлен на выявление и предупреждение условий и причин, способствующих нарушению порядка оказания медицинских услуг. Сроки и период проведения целевого и проактивного мониторингов определяются планами посещений, размещаемые на сайте Фонда. Согласно Правилам мониторинга, для его проведения Фонд привлекает независимых экспертов, а также профильных специалистов.
Если стоматологии не проходят мониторинг, то Фонд может уменьшить сумму госзаказа. Кроме того, медицинские организации могут быть оштрафованы за «приписки».
- При выявлении неподтвержденных случаев оказания медицинской помощи, выдачи лекарственного средства и медицинского изделия, Фондом применяются штрафные санкции в трехкратном размере от предъявленной суммы за оказанную услугу, - сообщили в Фонде.
Как работает Областная стоматология в Актау?
Глава областного стоматологического центра Куат Машырыков рассказал, что объем работы у стоматологии большой – к ним съезжаются жители всего региона, в том числе из отдаленных аулов. Многие семьи - многодетные или малообеспеченные. Бесплатную помощь оказывают и получателям адресной социальной помощи (АСП), однако порой пациентам приходится отказывать в лечении, так как их данных нет в базе.
- Существует база данных, где отображаются данные людей, которые входят в категорию лиц, которым стоматологическая помощь оказывается бесплатно. Но иногда мы сталкиваемся со сложностями. Например, недавно к нам пришел мужчина-инвалид. Просил бесплатно оказать ему помощь. Но в базе его данных нет. Пришлось отказать и направить в СОБЕС, чтобы его данные добавили в базу. Хотелось бы, конечно, чтобы все автоматизировано работало. Тогда подобных конфликтных ситуаций не будет, - рассказал Куат Машырыков.
Областная стоматология также как и в другие государственные клиники заключила договор с Фондом соцмедстрахования. Как говорит Куат Машырыков, раньше Фонд перечислял деньги по схеме – сколько пациентов и какие услуги им были оказаны – столько денег и получали клиники.
- Надо учитывать, что зарплата врачей-стоматологов с этого года должна увеличиваться. Материалы с учетом ситуации в мире подорожали почти в три раза. Мы принимаем пациентов не только из областного центра, но из районов, аулов. У нас нет права отказывать им в предоставлении помощи, отсюда высокая загруженность врачей, а также приток пациентов, - добавил руководитель стоматологии.
Арест директора филиала фонда соцмедстрахования по Мангистауской области
В январе 2023 года стало известно, что директора филиала Фонда социального медицинского страхования по Мангистауской области Руслана Бектубаева подозревают в хищении 17,5 миллиона тенге.
Прокурор Мангистау Руффат Куттуков сообщил о том, что экс-директору филиала грозит от 7 до 12 лет лишения свободы с конфискацией имущества. По этому поводу в Фонде сделали заявление:
- С февраля по август 2022 года Фондом была инициирована комплексная проверка работы филиалов Фонда во всех регионах. В июне 2022 года была проведена проверка Мангистауской области за период 2017-2021 гг., которая позволила выявить ряд нарушений, допущенных при заключении договоров закупа медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования. Проверка показала, что имели место приписки, а именно, фиктивное оказание медицинских услуг и занесение данных о них в мединформсистемы. Так, были выявлены факты мнимой медицинской помощи. В августе 2022 года по данному факту Фондом направлено обращение в соответствующие органы для принятия процессуального решения, - заявили в Фонде.
Критика президента
Летом прошлом года Президент Касым-Жомарт Токаев заявил, что реального результата в системе обязательного социального медицинского страхования нет.
- Несмотря на то, что объем средств, выделяемых на медицину, увеличился, накопленные здесь проблемы не решаются. Система обязательного социального медицинского страхования оказалась неэффективной, реального результата нет. Около трех млн человек остались вне медицинской страховки, в итоге они не могут полноценно пользоваться услугами здравоохранения, - сказал Касым-Жомарт Токаев.
Президент подчеркнул, что правительству совместно с Агентством по стратегическому планированию и реформам необходимо подготовить предложения по совершенствованию системы медицинского страхования.
- Следующий актуальный вопрос - цифровизация системы здравоохранения. Эта работа идет очень медленно. В целом сегодняшний уровень цифровизации не облегчает работу врачей, - считает Касым-Жомарт Токаев.
Куда обращаться, если есть жалобы на систему ОСМС?
По данному направлению соответствующую работу в Фонде проводят комплаенс-менеджер, департаменты собственной безопасности, а также внутреннего контроля и управления рисками. Кроме того, действует телефон доверия – 8 (7172) 674-254.
Фонд в случае обнаружения коррупционных нарушений передает материалы в правоохранительные органы.
Если пациенту длительно не оказывают необходимую помощь или отказывают в направлении, следует сразу обращаться в Службу поддержки пациентов в этой медорганизации и отстаивать свои права.
Если помочь на месте вам не смогли, то можно направить обращение в Фонд социального медицинского страхования по удобному каналу связи: официальный сайт fms.kz, контакт-центр 1406, мобильное приложение Qoldau 24/7 и SaqtandyryBot в Telegram.
Эти же инструменты позволяют проверить статус застрахованности. Также проверить свой статус в системе медицинского страхования и узнать о произведенных платежах можно посредством государственной услуги «Информация о медицинских услугах и о перечисленных суммах в ОСМС» на сайте электронного правительства РК egov.kz в разделе «Здравоохранение».
Список стоматологий, участвующие в системе ОСМС: